Mardi 1 mai 2007

De l'importance de ne pas détester Mme Y

Les vraies ornières, les vraies difficultés dans sa relation au patient ne sont pas nécessairement là où on les imagine de prime abord.

Certes, la pédiatrie, par exemple, lorsqu'on quitte le cadre des maladies "classiques", bien codifiées et souvent bénignes parce que bien pris en charge, cela peut être dur, comme on l'imaginait.
Parce que voir une dysmorphie à la naissance, associée à d'évidents problèmes moteurs, voir qu'il y a effectivement un problème, mais, en dépit des analyses ne pas trouver lequel, et n'avoir au final que l'anxiété de l'attente à offrir aux parents, ce n'est pas facile. Comme ce n'est pas évident de voir une mère s'effondrer dans le couloir au mot "ponction lombaire", d'avoir envie de la rassurer avec la certitude que ça ira, mais sans pouvoir le faire, pas encore, pas sans les résultats.

Certes façon générale, en pédiatrie ou ailleurs, beaucoup de choses sont dures (le spectre de ce terme allant de pénible à atroce) pour le patient ou la familles, et pas toujours évidentes pour l'étudiant -ou le médecin j'imagine. Pas évident l'intox volontaire au paracétamol qui, à 18 ans, vient de foutre son foie en l'air et d'acheter un ticket simple pour la greffe de foie. Pas évident Mr W qui pleure devant vous, parce qu'il a peur, et qu'il a bien raison.

Mais on le savait. C'était, quelque part, non formulé, mais compris dans le contrat. Tu seras confronté à des choses pas jolies jolies, tu seras aussi impuisant, parfois indifférent, et parfois ça éveillera des choses pas nettes en toi. Parfois tu seras même considéré comme le "salaud de docteur", et si ça aide ton malade à dormir la nuit, pourquoi pas.

Alors du coup, on s'arme comme on peut, souvent mal, et ensuite on évacue comme on peut, on le savait, on l'a choisi, on s'en plaint parfois, mais on essaie de faire avec, de sortir, boire, courrir, rire ou manger, diluer tout ça dans la normalité.

Ce qu'on imaginait pas,  c'est tout le reste, tout ce qui sort du cliché, qu'on ne pensait pas devoir gérer, mais qu'il faut quand même intégrer et assumer.
Ca m'a sauté au visage lors de ma dernière garde aux Urgences.

Mme Y me poursuivait dans le couloir, brandissant sa canne, me houspillant et me reprochant de ne pas s'occuper d'elle, affirmant avec aplomb qu'elle était une Urgence Absolue, ne voyant manifestement pas l'absurde contraste entre ses mots et son comportement.
J'avais très envie de lui prendre la canne des mains, et avec de lui péter ses genoux à cette Mme Y et être ainsi sûre qu'une fois remise sur son brancard, elle y reste.

L'anévryse de mon agacement s'est soudain rompu et j'en ai eu marre, de devoir justifier de mes actes, d'entendre remis en question nos protocoles d'accueil, de m'excuser auprès des patients pour une attente qui n'est pas de mon fait.
Il était très tard, ou plutôt très tôt j'en avais assez, pire j'en voulais à la pile de dossier "tri 4" qui attendaient dans leur coin. Je leur en ai voulu d'être là, à Mme Y et aux autres, et ce ressentiment n'aurait pas du être, car il me fermait à eux. On a souvent des "syndromes méditerranéens" aux Urgences (oui c'est une image très fine pour désigner les hypochondriaques, mais sinon on a rien contre les marseillais hein), mais le piège est que tout ce qui se présente comme tel, qu'on a envie d'étiquetter "grosse chochotte hyponchondriaque" n'en n'est pas forcément un. Et si ce soir là, ma lassitude et mon agacement n'ont pas eu de conséquences, parce que il y a toujours quelqu'un pour passer derrière moi, et que par chance je n'avais rien laissé passé (car il n'y avait rien) je sais que ce n'est pas viable à long terme.
Quand les gens se dispersent et vous font l'historique de leurs rhumes depuis 1972, vous parlent d'un mal là, et là, mais aussi ici, et puis là ; c'est à vous d'être systématique et de rester construit et cohérent. Mais je n'y parvenais pas ce soir là, je me dispersais aussi, oubliant mon fameux plan d'observ et d'examen, qui pourtant, à force d'habitude, m'est quasiment devenu sous-cortical.

Je ne l'avais pas vue venir, la difficulté de savoir rester pro malgré la connerie de certains, malgré la mauvaise foi et le mépris ou la simple antipathie.
De ne pas répondre à cela en miroir mais savoir voir au delà, ne pas étiquetter trop vite, ne pas négliger inconsciemment parce qu'antipathique.
C'est plus dur à maitriser que le reste, que les extrêmes qui éprouvent mais appelent à eux tous les moyens pour les dépasser, pour ne pas rester impuissant. On voyait les difficultés "nobles" et évidentes, la souffrance et la mort, sans voir les quotidiennes, bien plus piégeuses.
C'est plus dur à maitriser car moins aigu et quotidien, presque anondin, et parfois inconscient.
Si je foire, le patient n'est pas foudroyé sur place, ne tombe pas en asystolie sous mes yeux, non, il rentre chez lui, les conséquences ne seront peut être pas immédiates, mais elles seront là, j'aurai foiré, je serai peut être passée à côté de quelque chose, j'aurai retardé sa prise en charge.

Je n'aurai pas su voir la pathologie derrière la chiantise, et aux dernières nouvelles, les cons étant plus nombreux que les agonisants, ce serai pire que tout.
Par Ephélide - Publié dans : Avec la blouse, avec le badge
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Mercredi 18 avril 2007

Gériatre, une profession d'avenir.

Il y a une chose plus exaspérante que tout, c'est les rélexions gentilles mais pleines de condescendance larvée qu'on vous assène si vous êtes une fille et que vous parlez de votre stage en pédiatrie, ou que vous envisagez d'être pédiatre.
"oh oui, c'est mignon les gosses", etc etc. Ce qui, si on ajoute les sous titres veut dire "ah ces utérus sur pattes, dès que ça voit un gamin, ça perd toute dignité".
Si vous êtes un mec, c'est une preuve d'humanité et de sensibilité toute particulière que de vous intéresser aux gosses.
Si vous êtes une nana, c'est parce que vos hormones vous travaillent et que vous avez décider de vous éclater en faisant gouzi gouzi toute votre vie durant.

Alors que, par exemple, quelqu'un qui choisit la gériatrie n'aura jamais droit à ces réflexions condescendantes, pourtant la gériatrie c'est aussi drôle et mignon que la ped.

- Les couches ? Elles y sont dans les deux cas. Alllez allez, ne te voile pas la face, lecteur, tu es assez grand pour entendre ce genre de vérité, tu n'es pas comme ces femmes enceintes pour la première fois à qui personne n'ose dire qu'elles ont une bonne chance de se déféquer dessus lors du plus beau moment de leur vie (il ne faut pas gâcher le plaisir en révélant cela à l'avance).

- Les arts plastiques que savent faire les gamins plus grands ? Ils y sont toujours. Du point de croix, à la fresque en caca sur les murs (pour les plus évolués), tous trouvent un moyen d'exprimer leur extraordinaire créativité.


- Les deux sont taquins.
Si vous demandez à un gamin "et tu as mal, là ?", comme c'est influençable un gamin, il répondra quasi immanquablement "oui'. Vous en serez pour vos frais, vous devrez ravaler le "et tu te foutrais pas un peu de ma gueule là ?", et trouver un autre moyen de savoir où il a mal vraiment.
Si vous demandez la même chose à un petit vieux, il se peut qu'il vous répondre "Gare du Nord, j'attends le train", auquel cas vous revoilà exactement dans la même situation. Sauf que vous aurez un fou rire à gérer en plus.

- Les deux sont contagieux. De principe.
Si vous faites un stage en pédiatrie en période de bronchiolite, vous avez toutes les chances de vous chopper une toux. Si vous le faites en période de gastro...
Et si vous n'avez pas fait la varicelle, vous allez immanquablement saisir l'occasion, tel le petit veinard que vous êtes.
En gériatrie ce n'est pas la même flore bactérienne, mais c'est le même topo. Un ami, qui, comme moi, faisait AideSoignant en maison de retraite l'été, a (contrairement à moi), réussi à y choper la gale. La classe.

- Les deux sont surprenants au quotidien.
Vous pouvez voir un gamin de 8ans remercier l'aide soignante qui remporte son plateau repas d'un "Je vous remercie infimiment, c'était excellent", ce qui, d'une part vous prouve qu'il existe des gosses bien élevés (ma bonne dame), d'autre part vous donne la furieuse envie de prolonger son hospitalisation de quelques jours. Trouver un plateau repas d'hôpital excellent, est forcément le symptôme de quelque chose. Au moins de mythomanie.
Vous pouvez aussi croiser une petite vieille dans l'ascenceur, en revenant de la radio qui se trouve 4 étages sous votre service, et voir, en réponse à votre obligeant "Quel étage, madame ?", la petite vieille enfoncer le bouton de l'étage de gériatrie aiguë en vous assenant, l'air triomphant "Moi je vais au 8ème merci". Ce qui en soit est perturbant, mais l'est d'autant plus quand on sait qu'il n'y a que quatres étages.

- Les deux ont des prénoms ridicules, rarement dans le même genre (quoique). Entre Roberte ou Britney... que choisir ? Mais surtout, pourquoi, pourquoi, faire ça à un enfant (encore) innocent ?
En prévision de toutes les conneries qu'il fera plus tard, vous lui offrez un passeport pour se faire lapider au quotidien dans la cour de récré ? Alors, allez y, lâchez vous.

Et enfin, la gériatrie a même des avantages. Alors, la prochaine fois, soyez condescendants avec les pédiatres ET les gériatres
- Un vieux, ça se drogue. Regardez les médicaments que prend boulotte votre grand mère. Je suis prête à parier qu'au milieu des vitamines et des trucs pour le coeur, vous aurez de l'haldol ou du rivotril. Ca aide à dormir, ça calme les angoisses. Appliquer la même logique à un gosse est certes fort tentant, mais n'est pas une pratique qui fait consensus dans le monde médical.

- Si mamie se pète la hanche, on la confie à l'orthopédiste. Mais quand vous essaiez de vérifier que les hanches d'un ancien prématuré qui vient d'atteindre les 2kg300 g ne sont pas instables, vous avez l'impression que quelque chose va vous rester entre les doigts et que vous n'aurez alors d'autre choix que vous retourner vers la mère un peu méfiante dans son coin de chambre, pour lui laisser le choix "vous préférez l'aîle ou la cuisse ?".

- Et enfin, gros gros avantage de la gériatrie, et qui rend la pédiatrie bien moins fun de nos jours :
Il n'y a pas de parents. Parce que quand quelqu'un est suffisament vieux pour vous faire un alzeihmer galopant, en général, c'est que ses parents boulottent des pissenlits depuis un moment.

Et ça c'est grandiose, parce que vous pouvez faire un examen clinique sans avoir l'impression que l'oeil de dieu est sur vous. (Rien n'est plus stressant qu'une mère inquiète, ou même curieuse. Je veux dire, faire tomber un bébé discrétos, pas de problème... Mais si les parents sont là... aaaah...).
Il paraît qu'à une époque bénie, avant l'avènement des chambres "mères enfant" dans les services, certains externes sussuraient à des gosses d'un ton apaisant et doucereux "mais qu'est ce que t'es laid(e) toi. oh làlà, tu vas en avoir du mal à trouver une nana plus tard", (Françoise Dolto, si tu me lis, cesse de te retourner dans ta tombe).
Si les préma sont des crevettes hallucinantes de fragilités et au delà des vannes, certains nouveaux nés tiennent plus de la baudroie que de l'être humain. Alors évidemment, ce genre de phrase ça passe toujours par nos têtes (au moins par la mienne), mais ne franchissent jamais mes lèvres, parce que si la mère entre à ce moment là, je suis bonne pour devoir lui expliquer que "mais non, une tête de baudroie, c'est pas grave, ça passe souvent en grandissant, et au pire, on fera de lui un orthopédiste".
Et là, franchement, le prosélytisme pour l'ortho, c'est au dessus de mes forces.

Par Ephélide - Publié dans : Galères
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Dimanche 15 avril 2007

Comment Dr House m'a convaincue

Il aura suffit d'un seul geste pour que Dr House me persuade de ses talents, un trait de génie à vrai dire. Je le regardais, détente de fin de journée, amusée par le personnage mais dubitative quand à la médecine spectacle ainsi mise en scène, quand soudain m'a réserve m'a entièrement abandonnée.

Le patient suffoque. Dr House, très pro, s'empare de son stéthoscope, l'enfonce précipitamment dans ses oreilles et ausculte soigneusement le type avant d'annoncer "ses poumons sont en train de se remplir d'eau".
Là, je n'ai pas peur de le dire, je reconnais en lui un frère.
Parce qu'avec son stétho enfoncé à l'envers dans ses oreilles (oui oui il y a un avant et un arrière à cette chose), ce brave homme n'a guère entendu que le battement du sang dans ses propres oreilles. Mais, avec l'aplomb du stagiaire de deuxième année qui se dit que si personne ne se rend compte qu'il ne sait pas ce qu'il fait et qu'il n'entend ni souffle au coeur, ni battement de coeur, ce n'est pas grave, il pourra garder ce petit secret pour lui et vivre avec sans trop de problème -et accessoirement essayer plus tard de comprendre comment ça marche tout ça, il ne s'est pas laissé démonté, a fini son examen et pondu son diagnostic avec un culot monstre.
Petit effronté.

Moi je dis, avoir aussi bien cernés quelle bande de charlatants nous sommes, chapeau. Quelle intelligence, quelle sensibilité dans la perception du monde médical...
La prochaine fois que télérama fait un article sur les séries américaines, je leur écrirai pour dire tout le bien que j'en pense.
Par Ephélide - Publié dans : Galères
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Samedi 7 avril 2007

Joyeuses Pâques

Jeudi matin avait un goût de fin du monde, les urgences avaient implosé pendant la nuit et personne n'était parvenu à aller se coucher. 6h du mat dans le bureau médical, nous nous reposions enfin, échangeant les vannes en regardant d'un oeil torve les éclairs d'un gyrophare qui nous parvenaient au travers du verre dépoli de la fenêtre. Mais ils ont que ça a foutre les gens à 6h du mat ?
Derrière la détente qui venait enfin, derrière la lassitude et les vannes fatiguées, M X était là, et je savais déjà qu'il le resterai longtemps, pour moi. Il est de ses patients dont j'ai du mal à me détacher, qui me poursuivent. Je dors quand même la nuit, mais ils sont là au détour des pensées, ressurgissent à l'occasion d'un cours, d'un stage, d'une conversation.
Son histoire cristalise ce qui me fascine et me terrifie à la fois dans ce métier, l'instant où tout bascule, où vous savez que c'est très très très mauvais, et qu'une fois que vous l'aurez dit au patient, plus rien ne sera pareil.

Mr X, 34 ans, amené par les pompiers avait totalement récupéré de sa PC*, et s'attendait à devoir subir un bref examen, puis à rentrer chez lui. Il avait mangé un truc pas très frais, et se disait qu'après tout, c'était peut être ça. Raisonnement bancal mais rassurant.
Mais bancal. Sa PC était louche. Manifestement convulsive. Hématomes des membres, morsure latérale de langue etc.
Sympathique comme tout, il était presque embarassé d'être venu. Mais son histoire ne sentait pas bon, (et en plus il était marié et avait des enfants en bas âge, et c'est bien connu, la probabilité que tu aies un problème grave est directement proportionnelle à ta gentillesse, la sympathie qu'on a pour toi, ta jeunesse et le nombre d'âmes à charges que tu as), et lorsqu'il a compris qu'il serait hospitalisé au moins deux jours pour "un bilan", que ça justifiait des examens, il en est tombé des nues.

Si nous avions été dans une série américaine, il y aurait eu un plan de moi, de ma mine attérée devant son scanner cérébral que je regardais sur le négatoscope, qui confirmaient mon intuition, alors que j'aurais tant voulu me tromper.
Puis il aurait eu un fondu enchaîné sur une salle de neurochirurgie, ou sur un traitement encore à l'essai et hasardeux en réalité que les scénaristes auraient présenté comme le traitement miracle ; sur des perfs qui gouttent, avec à l'arrière plan du tissu bleu, des mines graves, et les dessins que ses gosses ne manqueront pas de lui faire.
Et finalement, la sortie les retrouvailles un après midi d'été, le retour chez soi, et la fin en suspens. L'espoir.
Mais dans l'ellipse toujours optimiste de ces séries, vous ne verrez jamais les inoppérés, la survie moyenne médiocre, les pronostics effroyables dès que les stades précoces sont dépassés (dans ce cas précis hein), les effets indésirables de la chir, la vie qui s'arrête là pour tant d'entre eux.

On ne balance pas un diagnostic effroyable à deux heures du matin, dans un glauquissime couloir d'urgence. On ne prononce pas "tumeur cérébrale" (et le premier mot n'est pas loin de s'écrire en deux), pas quand le diagnostic n'est pas suffisamment documenté pour pouvoir expliquer quelle thérapie on va mettre en place, pas quand on est pas spécialiste soi même et qu'on ne peut apporter un espoir en même temps, qu'on en sait juste assez pour savoir que c'est mauvais, mais trop peu pour savoir à quel point.
Mon interne et moi nous sommes donc bornés à dire "il y a une anomalie, qu'il faut documenter à l'IRM", et avons répondu à "vous ne savez pas ce que c'est, cette anomalie ?", par une formule usée et haissable "non, il est trop tôt pour pouvoir être affirmatif".

M X s'est contenté de cette réponse, il a refermé les yeux en attendant le brancardier qui devait l'emmener en neuro. Il commençait peut être à comprendre que ça pouvait être mauvais, et préferait ne pas savoir, acheter encore un peu de tranquillité.

Du poste de soin je l'observais, il était là, cet instant où la vie bascule, cet instant incompréhensible et effrayant, il était sous mes yeux et somnolait sur son brancard.
Et savoir avant lui, savoir qu'il s'embarquait pour un long chemin de croix (je fais des métaphores de circonstance), à l'issue plus qu'incertaine, que demain, après demain sa vie et celle de ses proche serait changée à jamais, me donnait presque la nausée.
L'impression obcène d'avoir surpris un secret intime, et d'en être l'illégitime détentrice.

Que sa vie, leurs vies si vous incluez sa femme et ses gosses, jusque là si banalement heureuses, puissent être si intensément bouleversées à la suite d'un symptôme qui leur paraissait minime de prime abord, me paraissait absurde, et faisait ressortir avec une violence aveuglante leur fragilité absolue.

Et à son échelle, cela suscitait en moi, la même fascination morbide et la même détresse sans objet ("sans objet" car il n'y a rien de plus obsène à mon avis que de prétendre s'approprier la souffrance d'un autre) qu'une catastrophe dont les images vous inondent ou la mort d'un des patients que je suis en stage.

L'épuisement aidant, j'ai dormi ce matin là, mais en ouvrant les yeux, M X était là.


*PC = Perte de conscience (bien noté Gaël)
Par Ephélide - Publié dans : Galères
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Samedi 24 mars 2007

Où on apprend à négocier

Dans la série, "survivons au quotidien dans ce milieu hostile qu'est l'hôpital", si il y a une chose qu'il faut savoir peaufiner, c'est bien le mensonge. Non, non, rassurez vous, il n'est pas question ici de mentir au patient, il le fait assez pour deux (que celui qui n'a jamais eu droit au "non non, je n'ai jamais été opéré" et ensuite découvert sur le même patient moult cicatrices opératoires me jette ici la première pierre), mais mentir ou manipuler les gens pour parvenir à obtenir un service.

Je m'explique.
L'hôpital a ceci de pratique que vous avez à portée de téléphone sans fil des spécialistes d'à peu près tout. Que vous pouvez aussi joindre d'un coup de fil le médecin référent de votre patient dans un autre hôpital. Ce qui vous permet si votre patient a un problème cardio et que vous êtes un vieil orthopédiste (donc que votre connaissance après quelques années s'est amenuisée et se réduit à "un coeur qui bat c'est bien, un coeur qui bat pas c'est pas bien, mes patients sont vieux et ils ont plein de problèmes cardiaques, que fais je ?"), vous pouvez demander assez facilement un "avis cardio (ou pneumo ou autre...)" pour un de vos patient qui vous inquiète.
Bon, en fait vous le faites pas directement, c'est votre interne qui le fait, et si il est débordé c'est l'externe qui s'y colle.

L'hôpital a ceci de charmant que cette chose en apparence si simple et évidente peut devenir monstrueusement difficile. Parce que tout le monde a beaucoup de boulot donc préfère ne pas s'en voir rajouter. C'est sans doute un parcours du combattant visant à éviter les consults inutiles, mais dans le fond, c'est un peu le même principe que le Père Noël, à moins d'être irréaliste (N'y a t il personne qui guérisse par imposition des mains ici ?) on finit (presque) toujours par obtenir ce qu'on veut, mais faut vraiment le mériter.

Un matin, mon interne Brenda s'adresse à moi :
"bon écoute, j'ai une mission pour toi, du vrai boulot d'interne, je suis désolée mais j'ai des blocs toutes la matinée et Brian aussi" (oui, j'ai changé les noms de mes internes avec des noms de série Z, il faut savoir insuffler du glamour au quotidien). Bon déjà, à cet instant, je sens l'arnaque venir, parce que toute adorable que mon interne Brenda de viscéral est habituellement avec moi, quand elle flatte mon ego à 8h15 du matin, avant même d'avoir fini son café, c'est que ma matinée va être rendue difficile dans les minutes à venir.
"Mme X doit sortir tout à l'heure. Le problème c'est qu'elle était bradycard e ce matin, on lui a fait un ECG, il faudrait que tu lui en refasses un autre. Tu les compares, mais si ya un truc bizarre il faut ABSOLUMENT un avis cardio"
Là, je me dis, l'arnaque se confirme, parce que, arrêtez un peu, quelle probabilité a un  ECG d'être normal chez quelqu'un qui a 75 balais passés et qui est hospitalisé ?
"Et si le cardio te dit ok, tu la laisses sortir, sinon, tu t'y opposes".

Là c'est marrant, parce que c'est un peu comme la fois où elle m'avait dit "Mme Y, faut que tu vérifie sa NFS, si l'hémoglobine a baissé d'un point, surtout tu t'opposes à sa sortie, c'est  grave, et tu cries, tu fais ce que tu veux jusqu'à ce qu'on t'écoute, mais faut qu'elle passe une fibro en Urgence parce si elle déglobulise c'est que son ulcère saigne" (oui, Brenda me fait confiance, et de fait, aime jouer avec mes nerfs). (et ça n'avait pas manqué, MmeY avait bel et bien baissé son hémoglobine).

C'est marrant disai je donc, parce que, dit comme ça, ça donne l'impression, non seulement qu'on va m'écouter, mais en plus qu'officiellement j'ai le droit de faire des trucs. Alors que bon, en pratique, une sortie, c'est signé par un interne au moins, une fibro, faut faire remplir trois papiers différents par un interne ou un médecin, un TDM, faut le négocier.

Donc voilà une externe qui hérite du bébé, pardon de la mission : obtenir un avis cardio, c'est ce que j'appelle la technique du "Dis tu voudrais pas obtenir un avis par tous les moyens, prostitution comprise ?".
Devant elle, l'annuaire de l'hôpital et un téléphone. Trois techniques s'offrent à elle (en excluant le racolage passif) :

-La Franchise : Théoriquement la plus payante, si je me fie à ce qu'on a toujours voulu me faire croire.
En pratique, quand je dis "bonjour, je suis externe en chir viscérale, j'appelle pour un de mes patients qui... blablablabla, bref, on m'a demandé d'obtenir pour lui un avis cardio, pourriez vous blablabla ?", j'ai deux types de réponses :
De temps en temps j'ai de la chance et je tombe sur un CCA adorable qui me réponds "vas y, monte avec son ECG, on va déjà le voir ensemble", ou "lit combien ?, ok, je passe". (En général, je note soigneusement le numéro et le nom de ces gens précieux pour un usage ultérieur)
Mais bien souvent, j'ai perdu la partie juste après avoir prononcé mon grade, et mon interlocuteur joue au jeu préféré de toute personne overbookée : essayer de perdre le problème dans les méandres téléphoniques de l'hosto. Ce qui donne une réponse de ce type "alors moi ça ne va pas être possible, mais essayez au 3615 ou au 2214. Et ils doivent avoir un petit bouton qui déclenche une alerte rouge dans le service ou sur leurs bips "attention, attention quelqu'un demande un service", parce que immanquablement, un des deux numéros ne répond pas, et l'autre aussi est overbooké, il faut donc envisager de passer à une autre stratégie (la troisième par exemple), ou alors se mettre à pleurer (ce qui ne fait pas plus avancer le schmilblik que le belge dans le sketch de coluche).

-L'Omission : Risquée, mais parfois payante :
Ca consiste à oublier de dire que vous êtes externe. La trame est la même, vous appellez de chir pour un de vos patients, vous avez besoin d'un avis cardio, mais dit comme ça, ça peut donner l'impression que vous êtes interne, voire mieux, (à ceci près qu'un "interne, voire mieux", s'anoncera comme tel) et tant qu'on vous a pas demandé qui vous êtes ou à quel numéro on peut vous joindre, on vous prend un peu plus au sérieux et on ose parfois un peu moins vous envoyer paître. Et vous obtenez ce que vous voulez. Si vous avez de la chance.
Car le côté risqué de la chose est qu'il faut à tout prix écourter la conversation téléphonique, juste faire accepter à la personne de passer voir le malade sans trop s'étendre sur le sujet, parce que si ça devient un peu technique, votre interlocuteur va vite comprendre que vous ne comprennez rien à ce que vous dites (vous avez le dossier ouvert sous les yeux et tournez frénétiquemment les pages à la recherche de l'essentiel qui n'est jamais ce que vous croyiez)), et qu'il peut vous envoyer promener en découvrant l'arnaque.

-La Technique de l'externe trisomique : a fait ses preuves, demande un petit talent d'actrice (j'aime à croire que je ne suis pas aussi bête que j'en ai l'air dans ces moments là), c'est à dire qu'il faut retrouver l'état d'esprit que vous aviez quand vous jouiez la vache dans cette pièce de théâtre à l'école primaire. A user en dernier recours, parce que bon, quand même il y a cette chose qu'on appelle dignité qui persiste au fond de vous je l'espère :
Prenez votre voix la plus naïve et la plus molle (voire déplacez vous et prenez votre air le plus absent et le plus abruti), et dites quelque chose approchant de
"oui, bonjour je suis externe en chir viscérale, mon interne est au bloc, j'arrive pas à le joindre, mais il faut un avis cardio pour un de mes patients". A l'autre bout du fil (ou en face de vous) on vous assène les reproches habituels, pourquoi l'interne n'appelle t il pas lui même, pourquoi appeller au dernier moment, etc etc. C'est maintenant que tout se joue, avec votre première phrase vous avez clairement énoncé votre incompétence, mais c'est maintenant qu'il faut briller et parvenir à susciter chez l'autre une exaspération mêlée de pitié.
Mouillez votre voix (voire vos yeux), et dites "ah oui, mais non, mais moi je sais pas (bafouille), mon interne est au bloc vous comprennez (bafouille), on m'a juste dit que c'était important, et l'ECG n'est pas très normal, (bafouille), et j'arrive pas à joindre mon interne et il n'y en a pas dans  service ils sont tous au bloc. (bafouille)".
Si vous vous y êtes bien pris, la personne à l'autre bout du fil a le sentiment que vous avez 7ans et demi et quelqu'un est en train de mourrir sous vos yeux pendant que vous vous tordez les mains de panique. A ce moment là elle craque sous la pression de sa conscience professionnelle et se déplace (ou envoie un subordonné).
Une amie a, avec cette technique, réussi à négocier un TDM dans la journée pour un de ses patients, alors que son interne n'avait obtenu qu'un créneau 5jours plus tard. Du grand art.
Inconvénient majeur : Vous êtes suceptible de devenir externe dans les services où vous appellez pour obtenir un avis. Faites attention à ne pas faire une impression trop durable, car si c'est votre prochain stage, votre premier mois là bas risque d'être embarrassant.

[j'ai coupé un sac herniaire et fait du surjet intradermique cette semaine. C'est rien, mais je tenais à le dire parce que j'aime (finissez vous même la phrase, vous savez ce qu'il en est)].
Par Ephélide - Publié dans : Avec la blouse, avec le badge
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Dimanche 18 mars 2007

Et surtout, de la rationnalité.

Ce que j'aime par dessus tout, dans le fond, c'est que nos années de formation payées par le contribuable commencent à porter leurs fruits.

En effet avec à peine 4 ans d'études (dont 2 qui n'avaient pas grand chose à voir avec de la médecine), nous voilà capables d'analyse rationnelle d'un cas, d'aboutir à un diagnostic en réfléchissant aux hypothèses les plus probables et les plus pertinentes, le tout avec une objectivité parfaite, évidement. Envisager d'abord les diagnostics les plus évidents, avoir recours aux "arguments de fréquence" (par exemple une infection des VAS a toutes les chances d'être virale donc sauf preuve de surinfection ou terrain débilité à la base on s'amuse pas à prescrire des antibiotiques, tant pis pour les quelques chances que ce soit bactérien), prendre en compte le contexte etc.

Séance de brainstorming à la bibliothèque.

[moi]: raaaaaah, j'arrive pas à me remettre de ma crève, je suis tout le temps crevée, j'ai des myalgies, même la nuit.

[n'importe quel pékin doté d'un cerveau aurait répondu] :
si t'avais pas cherché à aller en stage avec 40 de fièvre (ce qui s'est soldé par un cuisant échec : je suis restée 1h30 avant qu'on me renvoie à mes pénates et me suis emplafonnée dans un camion sur le chemin du retour avec la voiture parentale), et que tu t'étais vraiment reposée t'en serai pas là, hein, quant au myalgies, entre ton virus et le fait que tu reviennes d'une semaine de snow intense alors que d'habitude ton summum sportif consiste à enchainer des longueur de piscines en zig zaguant entre les aqua gymeuses, ça t'étonne vraiment ?

Au lieu de ça, j'ai eu le droit à :

[copain 1] : C'est peut être la mono ? Allez t'en as pour un moment, mais ça va aller.
[copain 2,3,4], occultant le fait que je tousse plus vraiment, mais se souvenant du cours sur la coqueluche de la veille :T'es sûre que c'est pas la coqueluche ? Je suis sûr que t'as la coqueluche.
[copain 5] se souvenant aussi d'un cours récent : T'as eu la varicelle ? Parce que si c'est pas le cas, t'es peut être en train de faire une forme pulmonaire, c'est plus fréquent chez l'adulte.
(ouais, c'est ça et le tout sans boutons, des esprits brillants et rationnels je vous dis...)
[copain 6, avec un grand sourire préoccupé], mon préféré : Si t'as une fièvre traînante et que t'es fatiguée, c'est peu être le début d'un lymphome ou autre cancer ?

Ah ben il est beau l'avenir de la médecine.

Au fait, prochain stage : Pédiatrie. Si je ne suis pas morte d'ici là, donc.
Par Ephélide - Publié dans : Galères
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Dimanche 11 mars 2007

Swedish flu

Que fait l'externe soucieuse de rester en contact avec sa formation quand elle part en vacances ? Elle tombe malade. Que fait l'externe débile quand elle tombe malade en vacances ? Elle va sur les pistes jusqu'au bout avec un talent d'auto persuasion assez épatant sur le thème "mais oui frissonner et claquer des dents sous ma couette pendant une heure la veille au soir, c'est parfaitement normal, et en aucun cas synonyme de fièvre".
Et que font ses parents en la retrouvant le lendemain de son retour avec 40° de fièvre marmottant que "mais non ça va c'est viral" ?
Abasourdis par le fait que leur fille qui, dans le fond doit avoir quelques neurones -allons, elle n'est pas arrivée jusqu'en D 2 uniquement grâce aux cierges que sa grand mère allume en période de concours-, puisse être aussi conne quelque fois, ils appellent SOS médecins.

Le dit médecin qui, après avoir gentiment dissipé ma gêne (ça aurait parfaitement pu attendre demain mais allez expliquer ça à des parents), a parfaitement illustré le cours sur les Broncho Pneumopathies de l'adulte, en concluant très vite que
- c'était viral (Argument de Fréquence, Pas de foyer pulmonaire etc etc...)
- pas d'examen complémentaires
- en conséquence, traitement symptomatique à base de paracétamol et de sirop (car toux invalidante), de beaucoup de liquide, mouchoirs, repos. Reconsultation à J3 si persistance d'une fièvre élevée.

Etudions maintenant l'ordonnance qu'un médecin de station avait fait à une fille de mon groupe (en fait la chose a traîné de personne en personne, les cas zéros identifiés étant au sein d'un sous-groupe de suédois, d'où le nom si subtil que nous avons trouvé à la chose et qui sert de titre à ce post (non non le nous n'est pas un "nous de majesté", nous étions bien quatre lorsque nous avons baptisé ce virus  (un australien, deux bières et moi)) présentant exactement la même symptomatologie quelques jours plus tôt et qui m'avait laissé perplexe :
Après avoir brillament diagnostiqué une bronchite, il avait prescrit :
Corticoïdes.
Antibiotiques.
Et non, la fille n'était pas asthmatique à la base, ni rien de spécial.

Les seules hypothèses qui me viennent à l'esprit sont :
- Le médecin en question voit toute la journée des patients ultra exigeants qui veulent absolument profiter de leur semaine au ski et demandent à être soignés très vite etc etc, alors pour avoir la paix il sort l'artillerie lourde (les corticoides ??), inutile (Les antibiotiques, c'est pas automatique, faut il le rappeller ? et avec un virus ahem ahem...) mais lénifiante.
- Le médecin en question est vieux, encore sous le choc de la découverte de la pénicilline, et célèbre cette merveilleuse molécule qui a révolutionné la médecine en la prescrivant systématiquement.
- Il touche des royalties sur le trou de la sécu.
- Il est de bonne foi et ignore vraiment la conduite à tenir, mais cette hypothèse ne me plaît vraiment pas.

La première explication me paraît la plus probable mais (presque) la moins souhaitable, car si le médecin renonce à son rôle d'éducation du patient, alors qui va le faire ?

Et enfin, une dernière, assez plausible:
- Je suis une petite prétentieuse et il y a une raison qui m'échappe, si quelqu'un peut me l'expliquer je suis toute ouïe. J'en serai mortifiée mais soulagée et pondrai un mea culpa en bonne et due forme en me flagellant avec mon marteau babinski pendu au bout de mon stétho.

D'ailleurs, ce post en lui même est prétentieux (quand on connaît l'immensité de mon inexpérience), mais vous l'aurez compris, c'est un peu ma marque de fabrique.
Par Ephélide - Publié dans : Galères
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Samedi 3 mars 2007

De l'art d'énerver une externe.

C'est très simple, si vous en avez une face à vous aux Urgences ou n'importe où, appellez la systématiquement "infirmière". D'autres le font, après tout, pourquoi vous priver ?

Message au brave (tout au fond de lui, je n'en doute pas) malade qui hier, en dépit de la douleur que lui causait son angiocholit a trouvé la force de demander à la chir qui se présentait à lui de façon pourtant explicite (bonjour, je suis votre chirurgien, on va vous opérer de la vésicule blabla) "Mais, il est où LE chirurgien":
Si j'avais été à sa place, je vous aurais pas seulement enlevé votre vésicule, je vous aurais tatoué mon nom sous le téton, ou mieux, "un jour, une femme m'a pénétré" ou dessiné un petit symbole "girl power" quelque part sur votre corps. Je vous laisse deviner où.

J'ai bien conscience que c'était pas du sexisme volontaire de  votre part, que c'était un réflexe de votre insconscient, vous vous attendiez à un chirurgien bronzé et baraqué et vous avez devant vous une femme, vous êtes désemparé. Mais c'est encore pire finalement, parce que ça veut dire que c'est une certitude bien ancrée en vous chir=homme.

"Vous êtes l'infirmière ?"
"Non". Connard, d'ailleurs si tu regardais bien, j'ai pas une tenue d'infirmière, d'ailleurs ton infirmière vient de quitter la chambre, d'ailleurs je me suis déjà présentée hier mais on va faire comme si de rien n'était (Tout ce qui est hors guillemets m'a toujours brûlé les lèvres mais ne les a jamais franchies).

Combien de fois ai je eu cette conversation ? Avec des hommes, souvent, des femmes aussi, des vieux souvent, mais des jeunes aussi. Pas quotidiennement, mais trop souvent, malgré tout.

Non pas que le fait d'être confondue avec une infirmière me pose problème en soi. Mais que certains déduisent systématiquement, parce que je ne suis pas un mec, que je suis sans doute une infirmière m'en pose un. Ou qu'on continue à m'appeller infirmière après que j'ai posément expliqué les choses. (et qu'on le fasse aussi à mon interne (qui n'est pas non plus un mec) ne me rassure pas vraiment)
De même que ça me pose problème qu'on me demande "mais votre collègue il veut pas me la faire la ponction là ?", Non, il veut pas, parce que c'est un stagiaire de 2ème année qui voulait voir comment on ponctionne de l'ascite, et que moi, justement, j'allais lui montrer, parce que je sais, voyez vous. Mais, si vous y tenez vraiment, oui je peux le laisser faire, après tout il est là pour apprendre le jeune homme. Et je peux même sortir de la chambre si je vous gêne.

Alors juste une mise au point.
Habituez vous très vite, parce que à l'avenir, une majorité de médecin seront des femmes. Même votre urologue -j'en connais. Alors préparez vous, parce que si en arrivant dans leur cabinet vous les confondez avec leur sécrétaire, vous aurez l'air fin.
Et vous savez pourquoi ? Parce qu'on a été meilleures en première année, qu'on en a chié pendant toutes nos étude pour devenir compétentes (parce que je n'en doute pas, je verrais le bout de ces études, un jour), tout autant que nos copains mecs, mais en devant en plus supporter les allusions plus que douteuses de certains médecins (si l'esprit carabin est souvent drôle, les libidineux mal placés sont justes pathétiques, de même que les mysogines encore persuadé qu'on fait médecine "pour se trouver un mari". Ouais, si j'étais lesbienne, ça pourrait peutêtre être un bon plan), ou le sexisme latent de gens comme vous.

Alors, en toute sobriété, la prochaine fois que je vous sourirais en répondant "non, je ne suis pas l'infirmière, comme je vous l'ai dit hier je suis externe, donc étudiante en médecine", sachez que derrière cela je pense :

Fuck off. Connard. (on ne se refait pas, je n'ai jamais su être classe dans l'exaspération)
Par Ephélide - Publié dans : Galères
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Vendredi 2 mars 2007

Bloc

L'intérêt du stage en chirurgie -obligatoire même si la chirurgie vous attire autant que la procto, en plus de la légendaire amabilité des chirurgiens ortho est d'avoir l'occasion d'aller au bloc. Voire même d'aider le chir.
Le bloc.
Et revoilà la grande amie de l'externe : la Frime. Parce que pouvoir caser dans la conversation "ah ouais, non je suis en retard, je sors du bloc", ça en jette. Au moins aux yeux de tout individu qui ne sait pas bien ce qu'est un externe.

Aller au bloc, la première fois, c'est impressionant, et très exitant. Petits conseils à d'éventuels futurs stagiaires là bas. Le Principe de Base : "Tu Es Probablement En Train De Faire Une Connerie".
1) Au bloc, tout est propre et toi tu es sale. Mais Sale. Même si tu as un pyjama bleu, tu es sale. Tu ne touche en AUCUN cas à quoi que ce soit qui soit de couleur verte, ou bleue, ou posé sur quelque chose de couleur verte, ou bleue.  Mieux, tu ne touches à rien du tout. Tu ne touches pas au malade. Tu ne te rapproches pas trop près des gens, et tu t'écartes de leur chemin. Tu mets ta charlotte sans moufter même si t'as l'air du roi des cons avec.
2) A l'inverse si tu es habillé en stérile, tout est sale et toi tu es propre, du moins tes mains, et les trucs stériles que tu enfile. Et ce n'est pas parce que tu as lavé ton visage au biactol ce matin qu'il est propre. Tu viens de passer 5minutes à te laver les mains, ta maman serait fière de toi, tu as enfilé tes gants stériles dans les règles de l'art (c'est à dire que tu en as gâché deux paires avant de parvenir à les enfiler sanstoucher l'extérieur), alors NON, bon dieu, ce n'est pas le moment de te gratter le nez. Et demander à quelqu'un d'autre de le faire, n'y pense même pas. T'es un grand, tu prends sur toi. Tu entrecroises les doigts de tes deux mains, tu les poses sur ton ventre (si tu as déjà mis la casaque stérile hein), tu te rapproches de la table, et tu bouges pas.
3) Si tu as envie de faire un truc, réfléchis à deux fois, c'est propablement une connerie.
J'ai entendu parler d'un stagiaire de deuxième année qui dans un grand mouvement de bonne volonté avait ramassé une pince tombée par terre et l'avait reposée sur le plateau de l'instrumentiste (stérile ainsi que tout son contenu, et à la différence du sol, cela va sans dire). Je ne sais pas ce qu'il est advenu de lui exactement, mais je suis sûre que dans l'imaginaire du chirurgien, ça impliquait le scialytique, les boyaux du stagiaire, les seconds servant à pendre le stagiaire au premier.

Bon, brisons un peu la frime :
s'il n'est pas en stérile, l'externe a lle droit d'être (dans le meilleur des cas), sur un tabouret, afin de pouvoir regarder l'opération par dessus l'épaule du chirurgien.
Si il est habillé (sous entendu : en stérile, donc d'avoir le droit de toucher au malade), son boulot est relativment simple : tenir les écarteurs, ou des pinces, ou passer des instruments.
Bonheur. A la limite, si il est sage, on le laisse faire un geste totalement sans risque ou suturer à la fin, si la cicatrice implique des points qu'il maîtrise et n'est pas dans un endroit trop visible.
Quand vous tenez les écarteurs, l'avantage est que vous êtes pile au dessus de l'opération et que le chir peut vous apprendre des trucs. Ca a un intérêt pédagogique. Certes. Mais ça vous permet aussi de prendre conscience à quel point ça peut être chiant. Fascinant parfois, rapide, parfois oui. Mais long souvent.

Pendant que le chirurgien bataille pour ouvrir sa voie d'abord (période casse pied de l'opération, ou l'on dissèque, parfois très longtemps, les tissus, afin d'arriver à l'organe voulu), vous tenez les écarteurs, et votre esprit vagabonde.
Vous vous dandinez d'un pied sur l'autre, il est midi et quart, c'est la deuxième opération de la matinée, vous mourrez de faim et vous avez une conscience aiguë des premiers signes d'activation de votre parasympathique (aaah la sueur froide sous la casaque),  et vous cherchez un moyen de parvenir à partir d'une façon honorable, sans donner l'impression de laisser tomber le chirurgien sympa avec vous et qui a encore besoin de vous un peu, mais avant de tomber dans les pommes sur le malade.

Alors, voilà ce que fait réellement l'externe qui, plus tard, frimera avec un amplomb monstre (ne vous y laissez pas prendre) : il meurt de faim pendant que ses varices gonflent.

Il apprend aussi un truc essentiel : ne s'étonner de rien.

Même en assitant un ortho. Les orthos, c'est des bourrins. Ils sont à la chirurgie ce que l'équarisseur est à la boucherie. Leur matériel implique des visseuses électriques, des scies, des clous longs comme le doigt, des tiges de métal grandes comme le bras, bref, c'est des brutes. Ca doit coller avec la personalité.
Il y en a quelques uns qui font des trucs un peu subtil, genre "chirurgie de la main", mais ne vous y laissez pas prendre, tapi en eux, il y a un type capable d'utiliser un instrument ressemblant méchamment à un tire bouchon pour extraire une tête du fémur de sa loge. Ce que l'externe que je suis regarde l'oeil rond, en tenant à la main la scie que le chir vient d'utiliser, partagée entre la fascination malsaine (celle surlaquelle jouent les films gores) et une vague nausée.

Même quand le Pr Untel, chir viscéral renommé, la cinquantaine, aimable, drôle, et plutôt pédagogue se met à jurer comme un charretier. En le croisant plus tôt dans les couloirs ou le service, il semblait très normal. Et voilà qu'un matin vous êtes au bloc avec lui, l'opération se complique -un peu-, et là, vous commencez à entendre "bordeldequeuedebitedemerde" (je coupe là, mais c'est allé aussi loin que son souffle le pouvait). Médusée, vous jetez un oeil à la panseuse -impassible, à l'anesthésiste -qui est en train de régler le ventilateur, et enfin au chir, qui à cet instant même, lâche une nouvelle bordée. Soit. Tout a l'air normal, vous pouvez retourner à votre préoccupation du moment : tenir votre écarteur en vous demandant s'il y aura des frites à la cantine.

Même quand vous êtes avec le "deux en un". Il est très drôle. Quand il est fier de lui il vous montre "ah regardez ça, c'est du bon boulot". C'est pas tellement de la prétention, mais de la fierté quasi puérile, celle du gosse de 5 ans qui vous montre ses réalisations en pâte à modeler. Et puis il est plutôt sympathique. L'instant d'après, une chose de travers, et voilà ce type qui à première vue vous paraissait sain d'esprit, qui s'auto engueule "ah t'es vraiment un gros nul, gros con va" (j'édulcore le language).
Restez impassible.

Mais même habitué à toutes ces bizarreries, vous finirez surpris  :
 
Au bloc avec le chef de viscéral, un type brillant et altier hors bloc, mais vous savez bien que ça ne veut pas forcément dire quelque chose ici. Opération cauchemardesque dès le début. L'interne sue à grosses gouttes, maugrée dans son masque, vous tenez vaguement une ou deux pinces, la dissection est pénible. Et au bout de trois quarts d'heures, une nouvelle difficulté surgit, l'interne gémit, vous manquez en pleurer de frustration..
Et là, surviennent, les premiers mots autres que "Bip', bistouri froid, dissecteur" ou autres qu'un conseil à l'interne ou à vous, prononcés  par le chef depuis le début de l'opération :
"Ah, la Barbe".
La classe, tout simplement.

[Je ne me suis donc pas pendue. J'ai changé d'aîle dans le service : en viscéral, en laissant GP et GC derrière moi (on se reverra pour les évaluations de stage, bonheur). J'aime les viscéraux,  déjà parce qu'ils ne se détestent pas les un les autres, et surtout parce que les chefs sont aimables et pédagogues et les internes adorables.]
Par Ephélide - Publié dans : Lexique
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Dimanche 18 février 2007

Ah ben mince alors.

Si les partiels ne servent pas à cela, et j'entends par "cela" profiter de la pure liberté qui suit, (pure du moins si on oublie le stage le matin), ce qui consiste donc à condenser en une semaine tout ce dont on a été frustrée le mois précédent, entre ciné, restos, flirt à deux balles pour le plaisir d'y croire un peu, et surtout le soir de la dernière épreuve, soirée capitale à ne pas louper, aller voir une amie pas en médecine (ce point de détail est important), manger des crêpes en faisant méthodiquement un sort à la malheureuse bouteille de blanc, à la santé des profs qui posent des questions même pas traitées en cours, parce que bordel, qu'est ce que la tuberculose venait faire au 1er semestre, hein?, et qu'est ce que cette putain d'hépatite C faisait là?, du coup traverser la matinée de stage suivante un peu nébuleusement, puis aller à Paris, acheter un ou deux bouquins de cours pour le 2nd semestre (parce que le 1er a fait mal aux dents quand même), et surtout finir la journée sur ces petits bijoux que sont 12h08 à l'est de Bucarest et La vie des autres (j'enfonce des portes ouvertes), franchement je ne sais pas à quoi ils servent (les partiels, oui oui, c'est bien de cela dont il était question à l'origine).


Non bon, en vrai, tout cela permet de ne pas prendre TOUT de suite conscience que vous êtes un boulet. Vous ne ferez ça que deux jours après la dernière épreuve, les idées un peu plus claires à nouveau, quand vous réalisez que vous avez plus ou moins tué un de vos patients (virtuel hein), dans un cas clinique...
Bon je dramatise, je l'ai pas tué, j'ai juste foutu ses reins en l'air. Ce qui est gênant. Un peu.
De l'art d'envoyer un malade faire un TDM injecté alors qu'il est insuffisant rénal. (et que, les 2 grandes contre indications sont, l'allergie au produit de contraste, et l'insuffisance rénale bien sûr). Le pire étant que j'ai justifié la nécessité de l'examen pendant 5 ou 6 lignes, on sent que je suis vachement contente de moi d'y avoir pensé, hein.

Hum...
Je parlerai de choses moins inintéressantes quand j'aurais officiellement décidé de ne pas me pendre.

(certes, il vaut mieux faire ça maintenant que le jour de l'internat, mais quand même, ya des baffes qui se perdent).
Par Ephélide - Publié dans : Galères
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