Dimanche 15 avril 2007

Comment Dr House m'a convaincue

Il aura suffit d'un seul geste pour que Dr House me persuade de ses talents, un trait de génie à vrai dire. Je le regardais, détente de fin de journée, amusée par le personnage mais dubitative quand à la médecine spectacle ainsi mise en scène, quand soudain m'a réserve m'a entièrement abandonnée.

Le patient suffoque. Dr House, très pro, s'empare de son stéthoscope, l'enfonce précipitamment dans ses oreilles et ausculte soigneusement le type avant d'annoncer "ses poumons sont en train de se remplir d'eau".
Là, je n'ai pas peur de le dire, je reconnais en lui un frère.
Parce qu'avec son stétho enfoncé à l'envers dans ses oreilles (oui oui il y a un avant et un arrière à cette chose), ce brave homme n'a guère entendu que le battement du sang dans ses propres oreilles. Mais, avec l'aplomb du stagiaire de deuxième année qui se dit que si personne ne se rend compte qu'il ne sait pas ce qu'il fait et qu'il n'entend ni souffle au coeur, ni battement de coeur, ce n'est pas grave, il pourra garder ce petit secret pour lui et vivre avec sans trop de problème -et accessoirement essayer plus tard de comprendre comment ça marche tout ça, il ne s'est pas laissé démonté, a fini son examen et pondu son diagnostic avec un culot monstre.
Petit effronté.

Moi je dis, avoir aussi bien cernés quelle bande de charlatants nous sommes, chapeau. Quelle intelligence, quelle sensibilité dans la perception du monde médical...
La prochaine fois que télérama fait un article sur les séries américaines, je leur écrirai pour dire tout le bien que j'en pense.
par Ephélide publié dans : Galères
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Samedi 7 avril 2007

Joyeuses Pâques

Jeudi matin avait un goût de fin du monde, les urgences avaient implosé pendant la nuit et personne n'était parvenu à aller se coucher. 6h du mat dans le bureau médical, nous nous reposions enfin, échangeant les vannes en regardant d'un oeil torve les éclairs d'un gyrophare qui nous parvenaient au travers du verre dépoli de la fenêtre. Mais ils ont que ça a foutre les gens à 6h du mat ?
Derrière la détente qui venait enfin, derrière la lassitude et les vannes fatiguées, M X était là, et je savais déjà qu'il le resterai longtemps, pour moi. Il est de ses patients dont j'ai du mal à me détacher, qui me poursuivent. Je dors quand même la nuit, mais ils sont là au détour des pensées, ressurgissent à l'occasion d'un cours, d'un stage, d'une conversation.
Son histoire cristalise ce qui me fascine et me terrifie à la fois dans ce métier, l'instant où tout bascule, où vous savez que c'est très très très mauvais, et qu'une fois que vous l'aurez dit au patient, plus rien ne sera pareil.

Mr X, 34 ans, amené par les pompiers avait totalement récupéré de sa PC*, et s'attendait à devoir subir un bref examen, puis à rentrer chez lui. Il avait mangé un truc pas très frais, et se disait qu'après tout, c'était peut être ça. Raisonnement bancal mais rassurant.
Mais bancal. Sa PC était louche. Manifestement convulsive. Hématomes des membres, morsure latérale de langue etc.
Sympathique comme tout, il était presque embarassé d'être venu. Mais son histoire ne sentait pas bon, (et en plus il était marié et avait des enfants en bas âge, et c'est bien connu, la probabilité que tu aies un problème grave est directement proportionnelle à ta gentillesse, la sympathie qu'on a pour toi, ta jeunesse et le nombre d'âmes à charges que tu as), et lorsqu'il a compris qu'il serait hospitalisé au moins deux jours pour "un bilan", que ça justifiait des examens, il en est tombé des nues.

Si nous avions été dans une série américaine, il y aurait eu un plan de moi, de ma mine attérée devant son scanner cérébral que je regardais sur le négatoscope, qui confirmaient mon intuition, alors que j'aurais tant voulu me tromper.
Puis il aurait eu un fondu enchaîné sur une salle de neurochirurgie, ou sur un traitement encore à l'essai et hasardeux en réalité que les scénaristes auraient présenté comme le traitement miracle ; sur des perfs qui gouttent, avec à l'arrière plan du tissu bleu, des mines graves, et les dessins que ses gosses ne manqueront pas de lui faire.
Et finalement, la sortie les retrouvailles un après midi d'été, le retour chez soi, et la fin en suspens. L'espoir.
Mais dans l'ellipse toujours optimiste de ces séries, vous ne verrez jamais les inoppérés, la survie moyenne médiocre, les pronostics effroyables dès que les stades précoces sont dépassés (dans ce cas précis hein), les effets indésirables de la chir, la vie qui s'arrête là pour tant d'entre eux.

On ne balance pas un diagnostic effroyable à deux heures du matin, dans un glauquissime couloir d'urgence. On ne prononce pas "tumeur cérébrale" (et le premier mot n'est pas loin de s'écrire en deux), pas quand le diagnostic n'est pas suffisamment documenté pour pouvoir expliquer quelle thérapie on va mettre en place, pas quand on est pas spécialiste soi même et qu'on ne peut apporter un espoir en même temps, qu'on en sait juste assez pour savoir que c'est mauvais, mais trop peu pour savoir à quel point.
Mon interne et moi nous sommes donc bornés à dire "il y a une anomalie, qu'il faut documenter à l'IRM", et avons répondu à "vous ne savez pas ce que c'est, cette anomalie ?", par une formule usée et haissable "non, il est trop tôt pour pouvoir être affirmatif".

M X s'est contenté de cette réponse, il a refermé les yeux en attendant le brancardier qui devait l'emmener en neuro. Il commençait peut être à comprendre que ça pouvait être mauvais, et préferait ne pas savoir, acheter encore un peu de tranquillité.

Du poste de soin je l'observais, il était là, cet instant où la vie bascule, cet instant incompréhensible et effrayant, il était sous mes yeux et somnolait sur son brancard.
Et savoir avant lui, savoir qu'il s'embarquait pour un long chemin de croix (je fais des métaphores de circonstance), à l'issue plus qu'incertaine, que demain, après demain sa vie et celle de ses proche serait changée à jamais, me donnait presque la nausée.
L'impression obcène d'avoir surpris un secret intime, et d'en être l'illégitime détentrice.

Que sa vie, leurs vies si vous incluez sa femme et ses gosses, jusque là si banalement heureuses, puissent être si intensément bouleversées à la suite d'un symptôme qui leur paraissait minime de prime abord, me paraissait absurde, et faisait ressortir avec une violence aveuglante leur fragilité absolue.

Et à son échelle, cela suscitait en moi, la même fascination morbide et la même détresse sans objet ("sans objet" car il n'y a rien de plus obsène à mon avis que de prétendre s'approprier la souffrance d'un autre) qu'une catastrophe dont les images vous inondent ou la mort d'un des patients que je suis en stage.

L'épuisement aidant, j'ai dormi ce matin là, mais en ouvrant les yeux, M X était là.


*PC = Perte de conscience (bien noté Gaël)
par Ephélide publié dans : Galères
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Samedi 24 mars 2007

Où on apprend à négocier

Dans la série, "survivons au quotidien dans ce milieu hostile qu'est l'hôpital", si il y a une chose qu'il faut savoir peaufiner, c'est bien le mensonge. Non, non, rassurez vous, il n'est pas question ici de mentir au patient, il le fait assez pour deux (que celui qui n'a jamais eu droit au "non non, je n'ai jamais été opéré" et ensuite découvert sur le même patient moult cicatrices opératoires me jette ici la première pierre), mais mentir ou manipuler les gens pour parvenir à obtenir un service.

Je m'explique.
L'hôpital a ceci de pratique que vous avez à portée de téléphone sans fil des spécialistes d'à peu près tout. Que vous pouvez aussi joindre d'un coup de fil le médecin référent de votre patient dans un autre hôpital. Ce qui vous permet si votre patient a un problème cardio et que vous êtes un vieil orthopédiste (donc que votre connaissance après quelques années s'est amenuisée et se réduit à "un coeur qui bat c'est bien, un coeur qui bat pas c'est pas bien, mes patients sont vieux et ils ont plein de problèmes cardiaques, que fais je ?"), vous pouvez demander assez facilement un "avis cardio (ou pneumo ou autre...)" pour un de vos patient qui vous inquiète.
Bon, en fait vous le faites pas directement, c'est votre interne qui le fait, et si il est débordé c'est l'externe qui s'y colle.

L'hôpital a ceci de charmant que cette chose en apparence si simple et évidente peut devenir monstrueusement difficile. Parce que tout le monde a beaucoup de boulot donc préfère ne pas s'en voir rajouter. C'est sans doute un parcours du combattant visant à éviter les consults inutiles, mais dans le fond, c'est un peu le même principe que le Père Noël, à moins d'être irréaliste (N'y a t il personne qui guérisse par imposition des mains ici ?) on finit (presque) toujours par obtenir ce qu'on veut, mais faut vraiment le mériter.

Un matin, mon interne Brenda s'adresse à moi :
"bon écoute, j'ai une mission pour toi, du vrai boulot d'interne, je suis désolée mais j'ai des blocs toutes la matinée et Brian aussi" (oui, j'ai changé les noms de mes internes avec des noms de série Z, il faut savoir insuffler du glamour au quotidien). Bon déjà, à cet instant, je sens l'arnaque venir, parce que toute adorable que mon interne Brenda de viscéral est habituellement avec moi, quand elle flatte mon ego à 8h15 du matin, avant même d'avoir fini son café, c'est que ma matinée va être rendue difficile dans les minutes à venir.
"Mme X doit sortir tout à l'heure. Le problème c'est qu'elle était bradycard e ce matin, on lui a fait un ECG, il faudrait que tu lui en refasses un autre. Tu les compares, mais si ya un truc bizarre il faut ABSOLUMENT un avis cardio"
Là, je me dis, l'arnaque se confirme, parce que, arrêtez un peu, quelle probabilité a un  ECG d'être normal chez quelqu'un qui a 75 balais passés et qui est hospitalisé ?
"Et si le cardio te dit ok, tu la laisses sortir, sinon, tu t'y opposes".

Là c'est marrant, parce que c'est un peu comme la fois où elle m'avait dit "Mme Y, faut que tu vérifie sa NFS, si l'hémoglobine a baissé d'un point, surtout tu t'opposes à sa sortie, c'est  grave, et tu cries, tu fais ce que tu veux jusqu'à ce qu'on t'écoute, mais faut qu'elle passe une fibro en Urgence parce si elle déglobulise c'est que son ulcère saigne" (oui, Brenda me fait confiance, et de fait, aime jouer avec mes nerfs). (et ça n'avait pas manqué, MmeY avait bel et bien baissé son hémoglobine).

C'est marrant disai je donc, parce que, dit comme ça, ça donne l'impression, non seulement qu'on va m'écouter, mais en plus qu'officiellement j'ai le droit de faire des trucs. Alors que bon, en pratique, une sortie, c'est signé par un interne au moins, une fibro, faut faire remplir trois papiers différents par un interne ou un médecin, un TDM, faut le négocier.

Donc voilà une externe qui hérite du bébé, pardon de la mission : obtenir un avis cardio, c'est ce que j'appelle la technique du "Dis tu voudrais pas obtenir un avis par tous les moyens, prostitution comprise ?".
Devant elle, l'annuaire de l'hôpital et un téléphone. Trois techniques s'offrent à elle (en excluant le racolage passif) :

-La Franchise : Théoriquement la plus payante, si je me fie à ce qu'on a toujours voulu me faire croire.
En pratique, quand je dis "bonjour, je suis externe en chir viscérale, j'appelle pour un de mes patients qui... blablablabla, bref, on m'a demandé d'obtenir pour lui un avis cardio, pourriez vous blablabla ?", j'ai deux types de réponses :
De temps en temps j'ai de la chance et je tombe sur un CCA adorable qui me réponds "vas y, monte avec son ECG, on va déjà le voir ensemble", ou "lit combien ?, ok, je passe". (En général, je note soigneusement le numéro et le nom de ces gens précieux pour un usage ultérieur)
Mais bien souvent, j'ai perdu la partie juste après avoir prononcé mon grade, et mon interlocuteur joue au jeu préféré de toute personne overbookée : essayer de perdre le problème dans les méandres téléphoniques de l'hosto. Ce qui donne une réponse de ce type "alors moi ça ne va pas être possible, mais essayez au 3615 ou au 2214. Et ils doivent avoir un petit bouton qui déclenche une alerte rouge dans le service ou sur leurs bips "attention, attention quelqu'un demande un service", parce que immanquablement, un des deux numéros ne répond pas, et l'autre aussi est overbooké, il faut donc envisager de passer à une autre stratégie (la troisième par exemple), ou alors se mettre à pleurer (ce qui ne fait pas plus avancer le schmilblik que le belge dans le sketch de coluche).

-L'Omission : Risquée, mais parfois payante :
Ca consiste à oublier de dire que vous êtes externe. La trame est la même, vous appellez de chir pour un de vos patients, vous avez besoin d'un avis cardio, mais dit comme ça, ça peut donner l'impression que vous êtes interne, voire mieux, (à ceci près qu'un "interne, voire mieux", s'anoncera comme tel) et tant qu'on vous a pas demandé qui vous êtes ou à quel numéro on peut vous joindre, on vous prend un peu plus au sérieux et on ose parfois un peu moins vous envoyer paître. Et vous obtenez ce que vous voulez. Si vous avez de la chance.
Car le côté risqué de la chose est qu'il faut à tout prix écourter la conversation téléphonique, juste faire accepter à la personne de passer voir le malade sans trop s'étendre sur le sujet, parce que si ça devient un peu technique, votre interlocuteur va vite comprendre que vous ne comprennez rien à ce que vous dites (vous avez le dossier ouvert sous les yeux et tournez frénétiquemment les pages à la recherche de l'essentiel qui n'est jamais ce que vous croyiez)), et qu'il peut vous envoyer promener en découvrant l'arnaque.

-La Technique de l'externe trisomique : a fait ses preuves, demande un petit talent d'actrice (j'aime à croire que je ne suis pas aussi bête que j'en ai l'air dans ces moments là), c'est à dire qu'il faut retrouver l'état d'esprit que vous aviez quand vous jouiez la vache dans cette pièce de théâtre à l'école primaire. A user en dernier recours, parce que bon, quand même il y a cette chose qu'on appelle dignité qui persiste au fond de vous je l'espère :
Prenez votre voix la plus naïve et la plus molle (voire déplacez vous et prenez votre air le plus absent et le plus abruti), et dites quelque chose approchant de
"oui, bonjour je suis externe en chir viscérale, mon interne est au bloc, j'arrive pas à le joindre, mais il faut un avis cardio pour un de mes patients". A l'autre bout du fil (ou en face de vous) on vous assène les reproches habituels, pourquoi l'interne n'appelle t il pas lui même, pourquoi appeller au dernier moment, etc etc. C'est maintenant que tout se joue, avec votre première phrase vous avez clairement énoncé votre incompétence, mais c'est maintenant qu'il faut briller et parvenir à susciter chez l'autre une exaspération mêlée de pitié.
Mouillez votre voix (voire vos yeux), et dites "ah oui, mais non, mais moi je sais pas (bafouille), mon interne est au bloc vous comprennez (bafouille), on m'a juste dit que c'était important, et l'ECG n'est pas très normal, (bafouille), et j'arrive pas à joindre mon interne et il n'y en a pas dans  service ils sont tous au bloc. (bafouille)".
Si vous vous y êtes bien pris, la personne à l'autre bout du fil a le sentiment que vous avez 7ans et demi et quelqu'un est en train de mourrir sous vos yeux pendant que vous vous tordez les mains de panique. A ce moment là elle craque sous la pression de sa conscience professionnelle et se déplace (ou envoie un subordonné).
Une amie a, avec cette technique, réussi à négocier un TDM dans la journée pour un de ses patients, alors que son interne n'avait obtenu qu'un créneau 5jours plus tard. Du grand art.
Inconvénient majeur : Vous êtes suceptible de devenir externe dans les services où vous appellez pour obtenir un avis. Faites attention à ne pas faire une impression trop durable, car si c'est votre prochain stage, votre premier mois là bas risque d'être embarrassant.

[j'ai coupé un sac herniaire et fait du surjet intradermique cette semaine. C'est rien, mais je tenais à le dire parce que j'aime (finissez vous même la phrase, vous savez ce qu'il en est)].
par Ephélide publié dans : Avec la blouse, avec le badge
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Dimanche 18 mars 2007

Et surtout, de la rationnalité.

Ce que j'aime par dessus tout, dans le fond, c'est que nos années de formation payées par le contribuable commencent à porter leurs fruits.

En effet avec à peine 4 ans d'études (dont 2 qui n'avaient pas grand chose à voir avec de la médecine), nous voilà capables d'analyse rationnelle d'un cas, d'aboutir à un diagnostic en réfléchissant aux hypothèses les plus probables et les plus pertinentes, le tout avec une objectivité parfaite, évidement. Envisager d'abord les diagnostics les plus évidents, avoir recours aux "arguments de fréquence" (par exemple une infection des VAS a toutes les chances d'être virale donc sauf preuve de surinfection ou terrain débilité à la base on s'amuse pas à prescrire des antibiotiques, tant pis pour les quelques chances que ce soit bactérien), prendre en compte le contexte etc.

Séance de brainstorming à la bibliothèque.

[moi]: raaaaaah, j'arrive pas à me remettre de ma crève, je suis tout le temps crevée, j'ai des myalgies, même la nuit.

[n'importe quel pékin doté d'un cerveau aurait répondu] :
si t'avais pas cherché à aller en stage avec 40 de fièvre (ce qui s'est soldé par un cuisant échec : je suis restée 1h30 avant qu'on me renvoie à mes pénates et me suis emplafonnée dans un camion sur le chemin du retour avec la voiture parentale), et que tu t'étais vraiment reposée t'en serai pas là, hein, quant au myalgies, entre ton virus et le fait que tu reviennes d'une semaine de snow intense alors que d'habitude ton summum sportif consiste à enchainer des longueur de piscines en zig zaguant entre les aqua gymeuses, ça t'étonne vraiment ?

Au lieu de ça, j'ai eu le droit à :

[copain 1] : C'est peut être la mono ? Allez t'en as pour un moment, mais ça va aller.
[copain 2,3,4], occultant le fait que je tousse plus vraiment, mais se souvenant du cours sur la coqueluche de la veille :T'es sûre que c'est pas la coqueluche ? Je suis sûr que t'as la coqueluche.
[copain 5] se souvenant aussi d'un cours récent : T'as eu la varicelle ? Parce que si c'est pas le cas, t'es peut être en train de faire une forme pulmonaire, c'est plus fréquent chez l'adulte.
(ouais, c'est ça et le tout sans boutons, des esprits brillants et rationnels je vous dis...)
[copain 6, avec un grand sourire préoccupé], mon préféré : Si t'as une fièvre traînante et que t'es fatiguée, c'est peu être le début d'un lymphome ou autre cancer ?

Ah ben il est beau l'avenir de la médecine.

Au fait, prochain stage : Pédiatrie. Si je ne suis pas morte d'ici là, donc.
par Ephélide publié dans : Galères
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Dimanche 11 mars 2007

Swedish flu

Que fait l'externe soucieuse de rester en contact avec sa formation quand elle part en vacances ? Elle tombe malade. Que fait l'externe débile quand elle tombe malade en vacances ? Elle va sur les pistes jusqu'au bout avec un talent d'auto persuasion assez épatant sur le thème "mais oui frissonner et claquer des dents sous ma couette pendant une heure la veille au soir, c'est parfaitement normal, et en aucun cas synonyme de fièvre".
Et que font ses parents en la retrouvant le lendemain de son retour avec 40° de fièvre marmottant que "mais non ça va c'est viral" ?
Abasourdis par le fait que leur fille qui, dans le fond doit avoir quelques neurones -allons, elle n'est pas arrivée jusqu'en D 2 uniquement grâce aux cierges que sa grand mère allume en période de concours-, puisse être aussi conne quelque fois, ils appellent SOS médecins.

Le dit médecin qui, après avoir gentiment dissipé ma gêne (ça aurait parfaitement pu attendre demain mais allez expliquer ça à des parents), a parfaitement illustré le cours sur les Broncho Pneumopathies de l'adulte, en concluant très vite que
- c'était viral (Argument de Fréquence, Pas de foyer pulmonaire etc etc...)
- pas d'examen complémentaires
- en conséquence, traitement symptomatique à base de paracétamol et de sirop (car toux invalidante), de beaucoup de liquide, mouchoirs, repos. Reconsultation à J3 si persistance d'une fièvre élevée.

Etudions maintenant l'ordonnance qu'un médecin de station avait fait à une fille de mon groupe (en fait la chose a traîné de personne en personne, les cas zéros identifiés étant au sein d'un sous-groupe de suédois, d'où le nom si subtil que nous avons trouvé à la chose et qui sert de titre à ce post (non non le nous n'est pas un "nous de majesté", nous étions bien quatre lorsque nous avons baptisé ce virus  (un australien, deux bières et moi)) présentant exactement la même symptomatologie quelques jours plus tôt et qui m'avait laissé perplexe :
Après avoir brillament diagnostiqué une bronchite, il avait prescrit :
Corticoïdes.
Antibiotiques.
Et non, la fille n'était pas asthmatique à la base, ni rien de spécial.

Les seules hypothèses qui me viennent à l'esprit sont :
- Le médecin en question voit toute la journée des patients ultra exigeants qui veulent absolument profiter de leur semaine au ski et demandent à être soignés très vite etc etc, alors pour avoir la paix il sort l'artillerie lourde (les corticoides ??), inutile (Les antibiotiques, c'est pas automatique, faut il le rappeller ? et avec un virus ahem ahem...) mais lénifiante.
- Le médecin en question est vieux, encore sous le choc de la découverte de la pénicilline, et célèbre cette merveilleuse molécule qui a révolutionné la médecine en la prescrivant systématiquement.
- Il touche des royalties sur le trou de la sécu.
- Il est de bonne foi et ignore vraiment la conduite à tenir, mais cette hypothèse ne me plaît vraiment pas.

La première explication me paraît la plus probable mais (presque) la moins souhaitable, car si le médecin renonce à son rôle d'éducation du patient, alors qui va le faire ?

Et enfin, une dernière, assez plausible:
- Je suis une petite prétentieuse et il y a une raison qui m'échappe, si quelqu'un peut me l'expliquer je suis toute ouïe. J'en serai mortifiée mais soulagée et pondrai un mea culpa en bonne et due forme en me flagellant avec mon marteau babinski pendu au bout de mon stétho.

D'ailleurs, ce post en lui même est prétentieux (quand on connaît l'immensité de mon inexpérience), mais vous l'aurez compris, c'est un peu ma marque de fabrique.
par Ephélide publié dans : Galères
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